martedì 21 settembre 2010

Anemia V: Incompatibilità di gruppo ABO e gruppi Rari

In quasi tutti i casi di incompatibilità ABO, il gruppo sanguigno della madre è O e quello del figlio è A o B. È più comune la sensibilizzazione anti-A, ma la sensibilizzazione anti-B, determina con più probabilità una malattia emolitica più grave. Sebbene il bambino possa sviluppare anemia in utero, non è mai così grave da determinare idrope o morte intrauterina. Il più importante problema clinico è lo sviluppo di una significativa iperbilirubinemia dopo la nascita, come risultato di un'emolisi in corso.
Gli esami di laboratorio sono simili a quelli richiesti per l'incompatibilità Rh. Il test di Coombs diretto è di solito debolmente positivo, ma può a volte essere negativo, cosa che non esclude una incompatibilità ABO se sono presenti gli altri criteri diagnostici. Di solito gli anticorpi anti-A o anti-B possono essere identificati nel sangue del bambino (mediante test di Coombs indiretto positivo) o dopo eluzione anticorpale dai globuli rossi del bambino. Inoltre, la presenza di molti microsferociti e una reticolocitosi nel sangue del bambino suggeriscono l'incompatibilità ABO. La sorveglianza e il trattamento sono uguali a quelli attuati in caso di incompatibilità Rh.

È stato documentato un elevato numero di incompatibilità da gruppi rari (Kell, Duffy). Sebbene non comuni, esse possono essere gravi e dal momento che è presente emolisi, producono anemia e iperbilirubinemia sul modello dell'incompatibilità Rh e ABO. La ricerca degli anticorpi ed Il trattamento è identico a quello che si attua nell'incompatibilità Rh; il sangue utilizzato per la exsanguinotrasfusione non deve possedere l'Ag sensibilizzante.

venerdì 17 settembre 2010

Anemie (Parte IV): Incompatibilità Rhesus

L'incompatibilità Rhesus (Rh) può verificarsi quando la madre è Rh negativa e il feto è Rh positivo. L'isoimmunizzazione materna si verifica dopo che alcuni globuli rossi fetali attraversano la placenta e inducono una risposta immunologica con anticorpi materni specifici anti-Rh, alcuni dei quali successivamente attraversano la placenta verso il feto e determinano emolisi.
La prima isoimmunizzazione può esitare in aborto o in una gravidanza con feto Rh positivo. La gravità dell'isoimmunizzazione di solito aumenta in ogni gravidanza successiva ed è probabile che ogni figlio successivo sia colpito più gravemente. L'incompatibilità Rh indica di solito che sono presenti anticorpi contro l'antigene di superficie del GR di gruppo D, sebbene possano esserci altri fattori di incompatibilità del sistema Rh come il C e l'E. I feti più gravemente colpiti sviluppano in utero una profonda anemia con morte fetale intrauterina oppure nascono con idrope fetale. Quest'ultima condizione può essere diagnosticata prima del parto mediante ecografia, che evidenzia edema del cuoio capelluto, cardiomegalia, epatomegalia, versamento pleurico e ascite. Può essere presente polidramnios. Questi neonati sono estremamente pallidi, hanno importanti edemi generalizzati, versamenti pleurici e peritoneali. A causa della eritropoiesi extramidollare, il fegato e la milza sono aumentati di dimensioni. Si può avere insufficienza cardiaca congestizia.
A causa dell'anemia e della prematurità spesso si ha un'asfissia durante il travaglio e il parto, per cui, solitamente, è indicato il taglio cesareo. La prematurità e l'asfissia, insieme all'ipoproteinemia, predispongono questi bambini alla sindrome del distress respiratorio (RDS), i cui segni clinici possono essere difficili da distinguere da quelli dello scompenso cardiaco. I neonati con eritroblastosi meno grave possono essere anemici, ma non presentano edemi o altri segni di idrope; i bambini colpiti in maniera lieve possono essere leggermente o affatto anemici alla nascita. I neonati colpiti vanno solitamente incontro, subito dopo la nascita, a iperbilirubinemia, a causa del continuo effetto emolitico degli anticorpi anti-Rh(D) che hanno superato il filtro placentare.
La gravità del processo emolitico in utero può essere valutata misurando la bilirubina nel liquido amniotico (misurata come densità ottica a 450 nm [OD 450] e corretta per l'età gestazionale) mediante amniocentesi sequenziali (v. Per la profilassi della madre Rh negativa.

Prima della nascita: è possibile, nei feti gravemente colpiti, estrarre mediante cordocentesi in utero un campione di sangue fetale (per l'analisi dell'Htc, del gruppo sanguigno e per un test di Coombs diretto) e praticare trasfusioni di GR concentrati. Questi possono inoltre essere somministrati mediante trasfusione intraperitoneale di GR di gruppo O Rh negativo, che devono essere prima irradiati per eliminare i linfociti che, in caso contrario, potrebbero provocare una graft- versus-host disease (reazione del trapianto contro l'ospite). Queste pratiche vengono effettuate sotto controllo ecografico nelle Unità di Terapia Intensiva perinatale.

Durante il travaglio: bisogna monitorare la frequenza cardiaca fetale; è necessario programmare il taglio cesareo se subentra il distress fetale o se il feto sembra gravemente colpito. Un neonato con idrope fetale o con grave eritroblastosi senza idrope è a forte rischio e deve nascere in un'Unità di Terapia Intensiva perinatale.

Dopo la nascita: in presenza di idrope fetale, la grave anemia deve essere prontamente trattata con un'exsanguinotrasfusione parziale, utilizzando GR concentrati Rh-negativi. Dopo che le condizioni del bambino si stabilizzano, deve essere eseguita, con sangue Rh negativo, un'exsanguinotrasfusione Possono essere necessari digossina e diuretici per lo scompenso cardiaco, terapia alcalinizzante per l'acidosi metabolica e un supporto ventilatorio per la sindrome del distress respiratorio.
Il sangue cordonale di tutti i neonati di madre Rh-negativa deve essere immediatamente esaminato per determinare il gruppo sanguigno del bambino e deve essere eseguito un test di Coombs diretto. Se il neonato è Rh-positivo e il test di Coombs diretto è positivo, bisogna determinare l'Htc, eseguire la conta dei reticolociti e uno striscio di sangue per valutare la presenza di reticolociti e di GR immaturi. Sul sangue cordonale deve essere determinata la bilirubinemia. Se le condizioni del bambino sono stabili, una precoce exsanguinotrasfusione rimuoverà i GR sensibilizzati e gli anticorpi prima che l'emolisi produca alti livelli di bilirubina e può prevenire l'eventuale necessità di exsanguino-trasfusioni multiple. Se l'emolisi è particolarmente grave, sarà quasi certamente richiesta un'exsanguinotrasfusione a causa dell'iperbilirubinemia. Se non c'è indicazione immediata alla exsanguinotrasfusione, il bambino può essere seguito con determinazioni seriate della bilirubinemia e dell'Htc. L'exsanguinotrasfusione è indicata se i livelli di bilirubina diventano spiccatamente elevati o se si sviluppa una grave anemia.
Molti neonati Rh positivi sensibilizzati non richiederanno l'exsanguinotrasfusione; tuttavia, l'Htc deve essere controllato ripetutamente per parecchi mesi, in quanto una grave anemia può svilupparsi per il sopraggiungere di una lenta emolisi. Questi bambini possono richiedere una semplice trasfusione di GR concentrati, tipo-specifici Rh-negativi.

giovedì 16 settembre 2010

Anemie (Parte III) : Problematiche ematologiche del neonato e del lattante

Durante la prima settimana di vita, i disordini ematologici neonatali vengono diagnosticati mediante prelievo ematico da una vena o da una via di accessi centrale come un catetere; l'Ht ottenuto da sangue capillare del calcagno può essere più elevato del normale del 15%, in seguito all'impilamento del sangue nei capillari cutanei.
La pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso dopo il parto è considerevolmente più alta rispetto alla vita fetale. Come risultato, la produzione di eritropoietina è diminuita e la produzione di eritrociti quasi si arresta. Durante i primi 2-3 mesi, la concentrazione di Hb del bambino si abbassa gradualmente; questo abbassamento è giustificato dalla vita più breve dei globuli rossi neonatali (90 giorni contro i 120 giorni negli adulti). Questa normale riduzione dell'Hb è denominata anemia fisiologica del lattante, e non richiede trattamento. Quando la tensione di ossigeno tissutale si abbassa, raggiungendo un determinato livello, la produzione di eritropoietina si ristabilisce come anche la produzione di globuli rossi.
Il tasso di riduzione dell'Hb e il nadir del suo abbassamento sono maggiori nei prematuri detta anemia della prematurità. Questa condizione è principalmente dovuta al tasso di accrescimento molto elevato dei prematuri, in cui la volemia in espansione eccede rapidamente la massa eritrocitaria in diminuzione. Inoltre, i prelievi ematici per gli esami di laboratorio dei neonati prematuri malati aumenta la riduzione, che è più pronunciata nei bambini più immaturi. Il nadir della concentrazione di Hb viene spesso raggiunto in circa 6 sett. nei bambini nati pretermine, nella metà del tempo nei neonati a termine.
L'anemia è stata ritenuta responsabile di alcuni problemi comuni nei neonati pretermine, come tachipnea, tachicardia, acidosi metabolica, respiro periodico, apnea e insufficiente accrescimento ponderale. Tuttavia, gli studi che dimostrano il momento in cui diventa utile una trasfusione (Arch Pathol Lab Med, 124, 61-70, 2000) sono tanti e molte le linee guida: In Italia la SIN (Società italiana di Neonatologia ) ha elaborato le proprie linee guida usta nella maggioranza delle TIN.
http://www.neonatologia.it/upload/103.pdf
Il neonato, soprattutto gravemente prematuro riceve più trasfusioni per mantenere costanti i propri livelli emoglobinici.Negli ultimi anni, è stato evidenziato che i neonati prematuri stabilizzati vanno bene con concentrazioni di Hb a livelli di 8-10 mg/dl e sono state effettuate meno trasfusioni per abbassare al minimo il rischio di infezioni virali da trasfusione. Recentemente,l'eritropoietina somministrata ai bambini pretermine anemici,ha dimostrato di indurre una normale risposta del midollo osseo.
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L'anemia fisiologica del lattante o l'anemia della prematurità non sono causate dalla carenza di ferro, né rispondono alla somministrazione di ferro. Tuttavia, i neonati devono ricevere ferro supplementare se sono alimentati artificialmente. La loro formula deve contenere 2 mg di ferro elementare/kg/die. Altrimenti, i bambini pretermine consumano le loro riserve di ferro entro 10-14 sett. e i bambini a termine entro i 5 mesi. A meno che essi non abbiano ricevuto ferro con l'alimentazione, essi sviluppano allora una tipica anemia sideropenica ipocromica, microcitica.
Altra problematica è l’incompatibilità Rh (Rhesus) e l’incompatibilta’ di gruppo sanguigno ABO .

domenica 12 settembre 2010

Le Anemie (Parte II)

L’anemia è caratterizzata da una diminuzione dei globuli rossi e, conseguentemente di emoglobina.
La classificazione più comune le distingue in:
° morfologica, in base al Volume Eritrocitario (macro-normo- microcitiche );
° funzionale , in base alla Patogenesi (da ridotta produzione, da aumentata distruzione);
°mormo-funzionale, (microcitiche ipocromiche, macrocitiche , normocitiche normocromiche).
Le patologie corrispondenti sono classificabili in base al meccanismo che genera l’anemia: così nelle anemia da ridotta produzione di eritrociti troviamo una a. microcitica ipocromica come la carenza di ferro ,le anemie megaloblastiche da carenza di Vitamina B12 o di folati , l’aplasia midollare con un possibile difetto intrinseco della cellula staminale emopoietica di varia etiologia, le forme talassemiche , anemie emolitiche congenite classificate anche come anemie da aumentata distruzione di globuli rossi. In quest’ultima categoria troviamo tutte le sferocitosi, le emoglobinopatie, le alterazioni enzimatiche, presenti ad esempio, nel deficit di glucosio 6 fosfato deidrogenasi. Anche i danni meccanici legati alla maggior distruzione degli eritrociti da parte della milza, da farmaci, da autoanticorpi, da agenti chimici e fisici. In ultimo dobbiamo ricordare le anemie da predita di plasma e sangue , e dunque di globuli rossi, in conseguenza di emorragie acute o forme croniche.
Il sintomo più evidente dell’anemia è il pallore rilevabile a carico della cute e delle mucose visibili, la più accessibile delle quali è quella palpebrale; sono comuni inoltre stanchezza, astenia, ed in alcuni casi irritabilità. L'anemia viene valutata sia dai segni clinici ma anche considerando il numero dei globuli rossi (ridotto),e la concentrazione dell'emoglobina (Hb), Se diminuiscono i globuli rossi, quindi diminuisce anche l’Hb e il trasporto di ossigeno alle cellule. Di conseguenza una condizione di anemia comporta, come suddetto, oltre al pallore e all’affaticamento muscolare, tachicardia (aumento dei battiti cardiaci), fino a gravi scompensi del cuore e del sistema nervoso.
Tutte queste anomalie di numero e forma dei globuli rossi sono messe in evidenza da un semplice esame del sangue, l'emocromo (la grandezza del globulo rosso viene definito MCV=volume corpuscolare medio), dallo striscio periferico che permette, strisciando una goccia di sangue su di un vetrino, una valutazione della quantità e della forma direttamente al microscopio ottico. Per definire la diagnosi si valuta anche il conteggio dei reticolociti (che rappresentano i globuli rossi giovani), che permette di distinguere le forme di anemia dovute a mancata produzione midollare (reticolociti ridotti) dalle forme con eccessiva distruzione di globuli rossi (reticolociti aumentati); il test di Coombs che rivela la presenza di anticorpi che distruggono i globuli rossi, positivo nelle anemie immuni; la bilirubina (quella dell’ittero!!) che è aumentata nelle anemie emolitiche, cioè caratterizzate dalla distruzione nel sangue dei globuli rossi; l'esame del midollo e la biopsia ossea necessario nelle anemie da ridotta produzione midollare e l'estensione delle indagini ai familiari nelle anemie ereditarie.
Per la terapia, nelle forme da carenza di ferro il più delle volte basta somministrare il ferro superando il problema che ha determinato la carenza .Nelle perdite acute di sangue (in seguito a grave emorragia) o distruzione si rende necessaria la trasfusione. Oggi la trasfusione di sangue intero non trova indicazione, salvo rare eccezioni (ad esempio nel neonato per l'exanguino-trasfusione). Si preferisce infondere globuli rossi concentrati, generalmente quando il tasso di Hb scende al di sotto di 8 grammi (ma nelle perdite croniche, cioè che avvengono lentamente, si può attendere fino a valori molto più bassi). La splenectomia (asportazione della milza) e il trapianto di midollo osseo possono guarire le forme ereditarie più gravi (omozigote).

Continua con anemie III: problemi ematologici del neonato e del lattante

mercoledì 8 settembre 2010

Le Anemie (parte I)


L'anemia è definita dalla caduta del tasso di emoglobina (Hb) nel sangue.
Dunque per trattare le anemie , in un prossimo articolo, è necessario introdurre l’interessantissimo ma complicato capitolo sull’emoglobina.

L’emoglobina (Hb) è una cromoproteina avente peso molecolare pari a 64.500 circa. La sua complessa molecola è formata da quattro subunità che, unite per mezzo di legami deboli, conferiscono al complesso una forma approssimativamente globulare. Ognuna delle quattro subunità contiene un gruppo detto "eme", derivato porfirinico, che contiene a sua volta l’atomo di ferro che conferisce alla proteina le sue specifiche proprietà di trasportatore dell’ossigeno. La parte proteica dell’emoglobina, che si ottiene estraendo i quattro gruppi eme, è indicata come globina. I quattro atomi di ferro dell’emoglobina, passando alternativamente da uno stato ossidato ad uno stato ridotto, legano e cedono molecole di ossigeno e ne permettono il trasporto in misura assai più efficiente rispetto alla semplice soluzione fisica del gas nel plasma sanguigno. Le subunità globiniche contenute nella molecola di emoglobina sono uguali a due a due. Nell’emoglobina adulta normale (HbA) le subunità sono indicate come alfa, contenente 141 aminoacidi, e beta, composta da 146 aminoacidi. In un adulto sano circa il 98 0ell’emoglobina è costituito da HbA. La restante frazione è costituita da una proteina lievemente diversa, detta HbA2; In quest’ultima al posto delle catene beta sono presenti delle catene delta, nelle quali si trovano dieci aminoacidi diversi. E' uno dei tipi possibili di emoglobina, la proteina del sangue, incaricata del trasporto dell'ossigeno dai polmoni alle cellule periferiche dell'organismo. L'emoglobina fetale (HbF) è predominante nella vita fetale e nella prima infanzia.L 'emoglobina fetale (HbF), costituita da due catene alfa e da due catene gamma. Nei bambini e negli adulti se ne trovano solo tracce, rispetto all'emoglobina totale Il dosaggio negli adulti è eseguito per confermare la diagnosi in caso di certe forme di microcitemia (presenza nel sangue di microciti, ovvero di globuli rossi con dimensioni inferiori alla norma).
L'emoglobina è sintetizzata da cellule precursori dei globuli rossi, in particolare la sintesi delle catene globiniche avviene all'interno dei ribosomi, la sintesi dell'eme nei mitocondri. L'emoglobina svolge nell'organismo funzioni vitali, la più importante delle quali consiste nel trasporto dell'ossigeno dai polmoni ai tessuti periferici. A livello polmonare, l'emoglobina contenuta nel sangue venoso si lega all'ossigeno in virtù della differente pressione parziale di ossigeno tra l'interno e l'esterno degli alveoli polmonari. L'assunzione di ossigeno da parte dell'emoglobina avviene con caratteristiche particolari. Per valori di pressione parziale superiori agli 80 mmHg (i valori normali si aggirano attorno ai 100 mmHg), l'emoglobina lega tutto l'ossigeno di cui è capace, risultando quindi completamente saturata: ogni grammo di emoglobina può legare 1,34 volumi di ossigeno; in condizioni normali, 100 ml di sangue arterioso contengono circa 20 volumi di ossigeno, cioè in media 15 g di emoglobina. La temperatura, il pH, la concentrazione di un prodotto intermedio della via glicolitica (il difosfoglicerato) modificano l'affinità dell'emoglobina nei riguardi dell'ossigeno, e di conseguenza ne variano la quantità ceduta ai tessuti periferici. Alla periferia l'ossigeno viene ceduto ai tessuti e trasferito all'interno delle cellule, dove viene utilizzato nei processi metabolici (respirazione cellulare). Di conseguenza, ogni condizione che determini una riduzione della quantità di emoglobina presente nel sangue (per esempio, anemia), oppure un blocco funzionale dell'emoglobina (avvelenamento da ossido di carbonio, formazione di metaemoglobina), si accompagna a una riduzione della quota di ossigeno trasportata, e quindi disponibile per i tessuti periferici. Dal punto di vista fisiologico l'emoglobina interviene nella regolazione del pH del sangue. In un soggetto adulto vengono prodotti giornalmente circa 7 g di emoglobina, e altrettanti ne vengono distrutti. L'emoglobina viene distaccata dai globuli rossi e scissa nei suoi costituenti fondamentali: globina, eme, ferro. In particolare, la degradazione dell'eme porta alla formazione di bilirubina, metabolizzata a livello epatico e poi escreta nella bile.Il suo innalzamento è la causa di “ittero” nei neonati. La concentrazione di emoglobina risulta diminuita in tutte le forme di anemia e nelle malattie sistemiche, particolarmente nell'insufficienza renale cronica (in questo caso specifico la carenza di emoglobina è dovuta alla ridotta produzione, da parte dei reni insufficienti, di eritropoietina, un ormone in grado di stimolare l'eritropoiesi); mentre risulta maggiore, per meccanismo compensatorio (poliglobulia), in tutte le forme gravi di insufficienza respiratoria cronica, e per fenomeno di acclimatazione nei soggetti che vivono in alta quota.

Nell’adulto l'anemia è definita dalla caduta del tasso di emoglobina (Hb) nel sangue. Per l'uomo si definisce anemia una situazione di Hb <13 g/dl, per la donna Hb <12 g/dl. Per i bambini può considerarsi normale il valore minimo di 10 g/dl. I valori normali di emoglobina ed il numero dei globuli rossi variano a seconda dell’età del bambino, essendo molto alti alla nascita, per poi calare progressivamente nei primi anni di vita ed in seguito risalire ai valori propri dell’età adulta.
Nella definizione di anemia si possono usare anche altri due parametri, quali l'ematocrito (M Hc<40%; F Hc<37%), in tal caso si parla di oligocitemia o il numero di globuli rossi.


Continua in Anemia II.......