E’ opinione comune che i prematuri siano bambini molto piccoli , di bassissimo peso con grandi problematiche e che siano una quota minima di nascite. Ma la realtà è ben diversa. Si stima che l’aumentata incidenza di nascita premature registrata negli ultimi anni (9.1% nel 1981 à 12.7% nel 2006) sia per i 2/3 riferibile all’aumentata incidenza di nascite late pre-term (+ 25% circa dal 1990).La mortalità neonatale (n° morti tra neonati di 0-27 gg età cronologica x 1000 nati vivi ) da 3 a 4,6 volte maggior rispetto a quella dei neonati a termine.
Ma chi sono i neonati Late preterm o Near term?
I nati LATE PRETERM sono neonati di età gestazionale compresa tra la 34°+0 e la 36°+ 6 settimana. Rappresentano una categoria di neonati con proprie peculiarità, in particolare risultano avere un rischio superiore, rispetto ai nati a termine, di sviluppare problematiche post natali come:
1) Instabilità nella termoregolazione.
Nel neonato late preterm si osserva
° Ridotta quantità e immaturità del t adiposo bruno
° Ridotta concentrazione di ormoni correlati al suo metabolismo (PRL, leptina, norepinefrina, T3, cortisolo) che raggiungono il picco al termine della gravidanza
° Ridotta quantità di tessuto adiposo bianco
° Ridotte dimensioni e maggior rapporto tra superficie corporea e peso.
2) Ipoglicemia
Abbiamo in questi bambini :
°° Immaturità della glicogenolisi e gluconeogenesi epatica
°° Immaturità della lipolisi
°° Disregolazione ormonale
La glicemia rapidamente raggiunge il nadir 1-2 h dopo la nascita e rimane bassa fino a che non si instaura un compenso metabolico o un rifornimento di glucosio esogeno.
Dunque il late preterm ha un maggior rischio di Ipoglicemia precoce
3) Distress respiratorio
caratterizzato da :
• apnee, tachipnea transitoria, prolungata somministrazione di ossigeno e ricorso alla Ventilazione meccanica e ricovero in terapia intensiva neonatale. Cio’ è dovuto al fatto che lo sviluppo degli alveoli polmonari inizia solo dopo la 36° settimana e si completa verso i 18-24 mesi di vita e il neonato late preterm dopo la nascita presenta ancora una struttura polmonare di tipo fetale ed una capacità funzionale immatura con
– ritardo nel riassorbimento del fluido intra-polmonare
– insufficienza relativa del surfactante
– scambi gassosi inefficienti.
4) Ittero più frequenti e più prolungati rispetto al n. a termine
Dovuto ad immaturità funzionale e ridotta concentrazione della glicuronil-transferasi epatocitaria
Maggior suscettibilità al danno neurologico (KERNICTERUS) da iperbilirubinemia
5) Difficoltà nell’alimentazione
I late preterm si adattano rapidamente alla nutrizione enterale inclusa la digestione e l’assorbimento di lattosio, proteine e lipidi.Tuttavia presentano immaturità gastrointestinale (ridotta maturazione neuronale, incoordinazione tra suzione, respirazione e deglutizione, immaturità della peristalsi e della funzione sfinteriale gastro-intestinali, ridotta frequenza delle evacuazioni)
6) I neonati late preterm nascono prima che si sia completato lo sviluppo del sistema nervoso. Presentano un maggior rischio di
• paralisi cerebrale,
• disordini del linguaggio,
• handicap neurologici,
• problemi comportamentali e nelle specifiche competenze (comportamentali, scolastiche, sociali e globali).
I nati late preterm o near term sono un subset di prematuri in significativo aumento negli ultimi anni nel mondo industrializzato e presentano accanto ad una elevata morbilità una bassa prevalenza di allattamento al seno. Non è noto tuttavia, se le madri che partoriscono late preterm siano ad aumentato rischio di distress psicologico e quanto questo condizioni il successo dell’allattamento.
Studi preliminari indicano come i nati late preterm, e le loro madri presentino fattori di rischio che influenzano lo stabilirsi di un efficace allattamento al seno, siano soggetti a un precoce fallimento dell’allattamento al seno e abbiano aumentata morbidità ad essi associata.
Nelle madri che partoriscono late preterm i fattori di rischio più studiati in rapporto al fallimento dell’allattamento al seno includono complicazioni in gravidanza, parto cesareo, ospedalizzazione del neonato, separazione della madre dal bambino, difficoltà famigliari e l’inefficace suzione del bimbo non a termine che provoca la diminuzione della lattogenesi.
Diversi studi caso-controllo hanno identificato la nascita late preterm quale significativo fattore di rischio per successivi ricoveri nel periodo neonatale (circa 2 volte in più rispetto ai neonati a termine) Le infezioni neonatali sono risultate circa 5 volte più frequenti e quasi un terzo delle riammissioni in ospedale (3,5 % dei casi rispetto al 2% dei nati a termine) è dovuto alla presenza di un’infezione. In alcuni lavori l’incidenza delle sepsi è segnalata essere pari al 5,9%. Tuttavia pochi sono i dati in letteratura sul rischio infettivo precoce e tardivo e sull’esito delle sepsi in questa categoria di neonati. In un recente studio osservazionale su circa 120.000 nati late – preterm l’incidenza delle sepsi early-onset e late-onset nei primi tre mesi di vita è risultata pari a 4,4/1000 e 6,3/1000 rispettivamente.I germi principalmente implicati sono stati i Gram-positivi (Streptococco di gruppo B, Stafilococco aureo); tra i Gram-negativi il più frequente è risultato E. Coli. Le infezioni da Candida hanno rappresentato lo 0,8% di tutte le infezioni early-onset.
Si è visto che i late preterm mai ricoverati nei reparti di Terapia Intensiva Neonatale (TIN) sarebbero quelli a maggior rischio mentre i late preterm con brevi ricoveri in Tin possono essere ad aumentato rischio di riammissione ospedaliera rispetto agli altri ricoverati.
Tra le principali diagnosi al momento del ricovero:
– ittero
– sospetta o accertata sepsi
– difficoltà nell’alimentazione
– Scarso accrescimento
Fattori di rischio per successivi ricovero:
– Primogenitura
– Allattamento al seno al momento della dimissione
– Parto o travaglio complicati
– Dimissione precoce (< 48 ore)
– Ricovero in reparti diversi dalle Tin.
Sebbene i costi relativi a ciascun neonato late preterm, considerato individualmente, siano mediamente inferiori rispetto a quelli relativi a ciascun neonato con maggior grado di prematurità la spesa complessiva relativa all’intera popolazione dei neonati late preterm costituisce una parte importante delle spese relative a tutte le nascite premature poiché tale popolazione è percentualmente significativa. Dunque l’unica strategia utile è comprendere i motivi alla base delle nascite late pre-term (fattori di rischio ed eziologie associate sia materne che fatali) per sviluppare comportamenti tesi a prevenire queste nascite, gestendo nel miglior modo possibile le gestazioni.
Bibliografia essenziale:
Ryan W et al. Rev Obstet Gynecol. 2010;3(1):10-19
Tonse N.K. Et al. Pediatrics 2006:118:1207-1214
Martin JA et al. Pediatrics 2008:121:788-801
Escobar GJ et al. Pediatrics. 1999;104(1).
Escobar GJ et al. 2005;90:125-131
Escobar GJ et al.Semin Perinatol. 2006;30:28-33
Kramer MS et al.JAMA.2000;248:843-849
Martin JA et al. Natl Vital Stat Rep.2005;54(2):1-116
Lau C, Hurst NM, Burns P, Schanler RJ.In: Pickering LK, Morrow AL,
Ruiz-Palacios GM, Schanler RJ, eds.New York: Kluwer Academic/Plenum; 2004:554, 313-316.
Furman L.National Institutes of Health Grant Number 1R21HD057475. Bethesda, MD: 2007.
Shapiro-Mendoza CK.Pediatrics 2008; 21: e223-e232.
J Perinat Med,2009
Ped Infect Dis J 2009
Institute of Medicine, Committee on understanding Premature Birth and Assuring Healthy Outcomes. Preterm Birth: Causes, Consequences and Prevention. Behrman RE, Butler AS, eds. Washington, DC: National Academies Press;2007
